城镇职工基本医疗保险待遇报销政策

发布日期:2024-09-02 16:03:26   浏览量 :96
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一、参保职工门诊就医政策

(一)参保职工普通病在协议医疗机构门诊就医

职工门诊就医年度起付标准为100元,45岁以下在职职工统筹基金政策范围内年度支付限额为3000元,45岁(含)以上在职职工统筹基金政策范围内年度支付限额为3500元,报销比例为60%;退休人员统筹基金政策范围内年度支付限额为5000元,报销比例为70%。

(二)参保职工慢性病在协议医疗机构门诊就医

慢性病门诊就医报销标准       

                                        单位:元

医疗机构级别

起付标准

报销比例

一级及以下

200

90%

二级

200

85%

三级

200

80%

                                       

参保职工患慢性病在定点医疗机构门诊就医,年度支付限额按病种费用水平类别分别确定。

支付限额为3000元的12种慢性病为:1.糖尿病(合并严重并发症);2.慢性肾功能衰竭(未达到透析程度);3.精神障碍;4.系统性红斑狼疮;5.肝硬化;6.帕金森氏病;7.重症肌无力;8.骨髓增生异常综合征;9.系统性硬化;10.血小板减少性紫癜;11.慢性骨髓炎;12.运动神经元病。

支付限额为2000元的21种慢性病为:1.高血压(Ⅲ期高危及以上);2.风心病;3.肺心病;4.慢性阻塞性肺疾病;5.心绞痛;6.心肌梗塞;7.慢性心房颤动;8.各种慢性心力衰竭;9.脑血管病后遗症(有严重功能障碍);10.慢性肝炎;11.慢性肾炎;12.肾病综合征;13.类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤);14.癫痫;15.结核病;16.股骨头坏死;17.原发性醛固酮增多症;18.白细胞减少和粒细胞减少症;19.短肠综合症;20.银屑病;21.多发性硬化。

支付限额为1500元的3种慢性病为:1.干燥综合征;2.强直性脊柱炎;3.皮肌炎。

支付限额为1300元的1种慢性病为溃疡性结肠炎。

支付限额为1000元的1种慢性病为支气管哮喘。

支付限额为900元的1种慢性病为骨质疏松症。

支付限额为800元的5种慢性病为:1.甲亢性心脏病;2.慢性胰腺炎;3.阿尔兹海默症;4.血管性痴呆;5.心肌病。

支付限额为600元的4种慢性病为:1.慢性萎缩性胃炎;2.慢性周围血管病;3.椎管狭窄症;4.腰椎间盘突出症。

支付限额为500元的8种慢性病为:1.皮质醇增多症;2.支气管扩张症;3.消化性溃疡;4.痛风;5.肾上腺皮质功能减退;6.青光眼;7.甲状腺功能减退;8.甲状腺功能亢进。

在原57种门诊慢性病基础上增加21种,具体病种及年度支付限额为:1.心脏瓣膜置换术后治疗3000元;2.动脉栓塞2000元;3.动脉硬化闭塞症3000元;4.硬皮病3000元;5.白塞氏病3000元;6.风湿性多肌痛2600元;7.多肌炎3000元;8.布鲁氏菌病3000元;9.自身免疫性肝炎3000元;10.非病毒性肝炎类--肝豆状核变性3000元;11.下肢慢性静脉功能不全3000元;12.心脏起搏器安置术后3000元;13.烟雾病1000元;14.颅内/外血管支架植入术后3000元;15.脑瘫3000元;16.原发性血小板增多症3000元;17.真性红细胞增多症3000 元;18.朗格罕细胞组织细胞增生症3000元;19.慢性活动性 EB病毒感染3000元;20.骨髓纤维化3000元;21.肺间质病3000元。

患有两种及以上慢性病的,起付线不累加,年度支付限额累加,最高年度支付限额5000元。

新冠肺炎功能障碍5000元,支付限额不与其他慢性病报销限额合并计算;不设起付线。

(三)享受公务员补助人员慢性病在协议医疗机构门诊就医

在职公务员慢性病起付标准200元,报销比例90%。支付限额为每年每人10000元。

共57种慢性病为:1.糖尿病;2.慢性肾功能衰竭(未达到透析程度);3.精神障碍;4.系统性红斑狼疮;5.肝硬化;6.帕金森氏病;7.重症肌无力;8.骨髓增生异常综合征;9.系统性硬化;10.血小板减少性紫癜;11.慢性骨髓炎;12.运动神经元病;13.高血压;14.风心病;15.肺心病;16.慢性阻塞性肺疾病;17.心绞痛;18.心肌梗塞;19.慢性心房颤动;20.各种慢性心力衰竭;21.脑血管病后遗症;22.慢性肝炎;23.慢性肾炎;24.肾病综合征;25.类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤);26.癫痫;27.结核病;28.股骨头坏死;29.原发性醛固酮增多症;30.白细胞减少和粒细胞减少症;31.腰椎间盘突出症;32.短肠综合症;33.银屑病;34.多发性硬化;35.干燥综合征;36.强直性脊柱炎;37.皮肌炎;38.溃疡性结肠炎;39.支气管哮喘;40.骨质疏松症;41.甲亢性心脏病;42.慢性胰腺炎;43.阿尔兹海默症;44.血管性痴呆;45.心肌病(原发性);46.慢性萎缩性胃炎;47.慢性周围血管病;48.椎管狭窄症;49.库欣综合征(皮质醇增多症);50.支气管扩张症;51.消化性溃疡;52.痛风;53.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;54.青光眼;55.甲状腺功能减退;56.甲状腺功能亢进;57.新冠肺炎功能障碍。

在职公务员门诊慢性病病种在原57种的基础上增加21种:

1.心脏瓣膜置换术后治疗;2.动脉栓塞;3.动脉硬化闭塞症;4.硬皮病;5.白塞氏病;6.风湿性多肌痛;7.多肌炎;8.布鲁氏菌病;9.自身免疫性肝炎;10.非病毒性肝炎类--肝豆状核变性;11.下肢慢性静脉功能不全;12.心脏起搏器安置术后;13.烟雾病;14.颅内/外血管支架植入术后;15.脑瘫;16.原发性血小板增多症;17.真性红细胞增多症;18.朗格罕细胞组织细胞增生症;19.慢性活动性EB病毒感染;20.骨髓纤维化;21.肺间质病

退休人员门诊医疗费付线标准300元,报销比例90%。

(四)参保职工特殊病在协议医疗机构门诊就医

1.特殊病病种范围

(1)需门诊治疗的恶性肿瘤(含脑瘤);

(2)需门诊治疗的白血病;

(3)需门诊透析的慢性肾衰竭;

(4)需术后门诊抗排异治疗的器官移植;

(5)需门诊治疗的血友病;

(6)需门诊治疗的再生障碍性贫血;

(7)需门诊治疗的重性精神病(精神分裂症;分裂情感性障碍;偏执性精神病;双相情感障碍;癫痫所致精神障碍;精神发育迟滞伴发精神障碍);

(8)需门诊治疗的肺动脉高压。

2、特殊病门诊待遇

医保基金支付特殊病的门诊医疗费,不设起付标准,支付比例为90%。

器官移植的医疗费实行限额管理:术后第一年每月医疗费限额6500元,术后第二年每月医疗费限额5500元,术后第三年及以后每月医疗费限额4500元。

再生障碍性贫血的年度医疗费支付限额为3万元。

医疗费在限额标准内的,医保基金按规定支付;超出限额标准的费用,医保基金不予支付。

二、参保职工住院报销政策

(一)参保职工住院报销标准

                               单位:元

医疗机构级别

起付标准

报销比例

在职

退休

在职

退休

市域内县(市)医疗机构

一级及以下

100

100

98%

99%

二级

200

100

93%

96%

市区

一级

100

100

98%

99%

二级

500

400

90%

93%

市属三级

600

500

85%

88%

省属三级

900

800

82%

85%

参保职工在市域内中医医院住院,每次起付线比同级综合医院住院的起付线降低100元,最低不低于100元;报销比例比同级综合医院住院提高3个百分点,最高报销比例不超过99%。

(二)异地就医报销标准

1、省内异地就医待遇

省内异地就医直接结算无需备案。参保人员可按规定在河北省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点医疗机构和定点零售药店就医购药,实现省内异地就医直接结算。

省内异地就医直接结算,执行就医地规定的支付范围及其标准;医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等,按参保地相关政策执行。

2、省外异地就医待遇

经备案,在职职工转省外医保协议医疗机构就医的,每次起付线为1500元,支付比例为76%;退休职工转省外医保协议医疗机构就医的,每次起付线为1400元,支付比例为79%。

三、参保职工年度最高报销限额

每个结算年度内,参保职工基本医保统筹基金支付医疗费的限额为35万元,职工大病保险赔付最高限额为40万元。

如何办理异地就医备案?
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