城乡居民基本医疗保险待遇报销政策

一、参保城乡居民门诊就医政策

（一）参保城乡居民普通病门诊医疗费

参保城乡居民（大中专学生除外）门诊统筹不设起付线。我市市域内定点村卫生室（社区卫生服务站）门诊统筹基金支付比例为95%，每人每日最高支付限额为50元；定点乡镇卫生院（社区卫生服务中心）支付比例为90%，每人每日最高支付限额为100元。我市市域内定点村卫生室（社区卫生服务站）和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）门诊统筹基金年度最高支付限额在原有基础上增加200元，计入城乡居民基本医疗保险基金支付限额。其他定点医药机构门诊统筹基金支付比例为50%，年度最高支付为200元，计入城乡居民基本医疗保险基金支付年度限额。2024年门诊统筹基金已支付部分计入城乡居民其他定点医药机构年度限额。

（二）城乡居民慢性病在定点医疗机构门诊就医

医保基金支付慢性病门诊医疗费的起付标准为200元，支付比例60%，年度支付限额如下：

1.高血压（Ⅲ期高危及以上）1000元；2.风心病1000元；3.肺心病1000元；4.心绞痛800元；5.心肌梗塞1000元；6.各种慢性心力衰竭1000元；7.脑血管病后遗症（有严重功能障碍）1000元；8.慢性中重度病毒性肝炎1000元；9.肝硬化1500元；10.慢性肾炎800元；11.肾病综合征800元；12.糖尿病（合并严重并发症）1500元；13.类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）800元；14.系统性红斑狼疮1500元；15.癫痫1000元；16.精神障碍1500元；17.活动性肺结核1000元；18.帕金森氏病1000元；19.重症肌无力1000元；20.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）1500元。

同时认定两种及以上病种，起付标准、年度支付限额累加，但最高累计支付限额为3000元。

新冠肺炎功能障碍5000元，支付限额不与其他慢性病报销限额合并计算；不设起付线。

（三）城乡居民特殊病在协议医疗机构门诊就医

1、特殊病病种范围

（1）需门诊治疗的恶性肿瘤（含脑瘤）；

（2）需门诊治疗的白血病；

（3）需门诊透析的慢性肾衰竭；

（4）需术后门诊抗排异治疗的器官移植；

（5）需门诊治疗的血友病；

（6）需门诊治疗的再生障碍性贫血；

（7）需门诊治疗的重性精神病（精神分裂症；分裂情感性障碍；偏执性精神病；双相情感障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞伴发精神障碍）；

（8）需门诊治疗的肺动脉高压。

2、特殊病门诊待遇

医保基金支付特殊病病种门诊医疗费，不设起付标准，支付比例为80%（血友病除外）。血友病二级医疗机构支付比例为85%，三级医疗机构支付比例为80%。

器官移植的医疗费实行限额管理：术后第一年每月医疗费限额6500元,术后第二年每月医疗费限额5500元,术后第三年及以后每月医疗费限额4500元。

再生障碍贫血的年度医疗费支付限额为3万元。

二、参保城乡居民住院报销政策

（一）城乡居民住院报销标准

                                          单位：元

1、纳入我市医保定点范围的北京、天津等市的三级医疗机构住院起付线和支付比例按省属三级医疗机构标准执行。

2、参保居民在市域内中医医院住院，每次起付线比同级综合医院住院的起付线降低100元，最低不低于100元；报销比例比同级综合医院住院提高3个百分点，最高报销比例不超过97%。

（二）异地就医

1、省内异地就医待遇

省内异地就医直接结算无需备案。参保人员可按规定在河北省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算定点医疗机构就医，实现省内异地就医直接结算。

省内异地就医直接结算，执行就医地规定的支付范围及其标准；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等，按参保地相关政策执行。

2、省外异地就医待遇

经备案，转省外医保协议医疗机构住院的，每次起付线为2000元，支付比例为50%。

未备案，转往省外医保协议医疗机构就医，起付线为4000元，支付比例为30%，自付部分医疗费不计入大病保险；转往外地非医保协议医疗机构就医的，发生的医疗费基本医保基金、大病保险不予支付。

三、参保城乡居民年度最高支付限额

基本医保基金支付各项医疗费的年度限额为20万元，大病保险赔付医疗费的年度最高限额为30万元。