维护基金安全,我们普通参保人能做什么?

发布日期:2021-06-25 00:00:00   浏览量 :229
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今年5月1号,《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)正式在全国施行啦,这是我国医疗保障领域的第一部法律,明确了参保人、医保经办机构、定点医疗机构和定点药店等相关主题使用医疗保障基金的行为。简单来说,就是《条例》规定了什么能做、什么不能做。可能有不少人觉得法规条文看起来很头疼,那小保今天就用通俗的话,来给大家讲一讲,对于我们普通参保人来讲,维护医保基金安全,应该做哪些事情。


1、看病、买药的时候主动出示医保凭证

这里说的“医保凭证”不仅是指现在国家大力推广的“医保电子凭证”,也包括咱们用了很久的社保卡,只要是能证明咱们参保人身份、用于医保结算的,都在此列。


医保凭证只能归本人持有、使用,参保人要用自己的医保凭证在两定机构就医、购药,如果没拿医保凭证,那很可能会面临无法报销的情况,需要自己出全部的医药费用。


因此,在定点医药机构就医、购药的时候,咱们参保人需要配合医务人员的查验,主动出示自己的医保凭证,医务人员核对无误后,再就医、购药。



2、保护好自己的医保凭证

上面说了,医保凭证是参保人个人的身份证明,那么也就意味着,不可以借给别人用,更不可以卖给药贩子。咱们参保人有义务妥善保管医保凭证,防止他人冒名使用,如果医保凭证不小心丢了,赶快去当地的医保部门挂失、补办,发生盗刷现象及时报警;如果是将医保凭证借给他人,或者直接卖掉,则已经构成了违法行为,不仅会责令退回造成的医保基金损失,还可能面临停卡,在相当长一段时间里,个人的医疗费用不能够联网直接结算,需要拿着各种医疗单据去医保部门手工报销,甚至还有可能影响征信,得不偿失。因此,大家请牢记,除下面即将提到的特殊情况外,不要将自己的医保凭证交给任何人,别说不能卖给药贩子,亲戚来了也不能借!



3、帮别人买药需要同时提供身份证明

总有一些特殊情况,自己可能无法亲自去买药,得托付别人帮忙,这种情况下,难道只能全部自费吗?还能用医保凭证买药、报销吗?


答案是可以,但需要同时提供委托人和受委托人的身份证明。


比如家里爸爸身体健康状况不太好,需要儿子帮忙买药,那么儿子可以拿着爸爸的医保凭证、爸爸和自己两个人的身份证明,去药店给爸爸买药,这样就可以用爸爸的医保凭证来获得相应报销。



4、了解欺诈骗保行为

“医保基金就是人民群众的救命钱”,这句话请大家牢记。不法之徒欺诈骗保,不仅仅鼓了他们的腰包,更让我们自己的切身利益受到严重侵害,被偷走的可是我自己要用来看病的钱!让我们先来了解一下,以骗取医保基金为目的,常见的欺诈骗保行为都有哪些——



①定点医疗机构的常见欺诈骗保行为:

虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

为参保人员提供虚假发票;

将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇;

为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

挂名住院;

串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出;

定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为等等

……


②定点药店的常见欺诈骗保行为:

盗刷医保凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品;

为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出;

为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

为参保人员虚开发票、提供虚假发票;

定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为等等

……


③参保人的常见欺诈骗保行为:

伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金;

将本人的医保凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医;

非法使用医保凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利;

涉及参保人员的其他欺诈骗保行为等等

……



5、举报欺诈骗保行为

打击欺诈骗保不仅仅是政府的事,更是我们每个人应该出手维护自己权益的事。大家遇到欺诈骗保行为,可以通过这几种方式积极向医保部门举报:



①微信

扫二维码进入国家医保局微信公众号,在“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报。


②电话

拨打国家医保局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话(010-89061396;010-89061397)或各地举报投诉电话。


③写信

将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗医疗保障局或各地医保局。


《条例》明文规定,要对举报人的信息保密,所以大家可以放心,举报后自己的个人信息不会泄露。若举报情况经查证属实,举报人可能还会获得举报奖励金,最高奖励可达10万元。



6、了解医保报销规则,正确使用医保待遇

医保是有相应的报销规则的,比如要在定点医疗机构就医、购药,在医保目录内的药品、诊疗项目、医疗服务才可以报销等等。在医保报销规则范围外的使用方法都违规。


举个例子,有些人可能在老家参加了一份居民医保,后来去另一个城市找了一份工作,单位给参加了职工医保。这种情况即为重复参保,同一次就医,只能够选择一种医保来进行报销,参保人可以选择一种医保,退掉另一种,一般推荐保留职工医保,因为报销比例较高。如果有人钻空子,在工作地用职工医保报销费用后,再回老家用居民医保报销一份钱,则也违反了《条例》规定,将被视为欺诈骗保。



7、了解违反《条例》规定,会有哪些处罚

《条例》对于参保人的各种违规情况的处罚做出了较为明确的规定,以骗取医保金为目的的故意欺诈骗保,将会受到更严厉的处罚。处罚措施主要有纳入征信、退回损失的医保基金、暂停联网结算、罚款、追究刑事责任等。在打医保基金的坏主意之前,先想想有哪些后果,千万别动歪脑筋。处罚措施具体有:



(一)国务院医疗保障行政部门建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。


(二)个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

2.重复享受医疗保障待遇;

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。


个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。


(三)违反本条例规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。


我们每个人既是医保的参与者、建设者,也是医保的享受者,维护自己的医保钱,人人有责。希望大家通过今天的文章,可以更好了解作为普通参保人,维护基金安全,我们应该干什么、不能干什么,了解医保规则,更好使用医保~

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